Простий нетоксичний зоб (еутиреоїдний зоб). Аутоімунні захворювання щитовидної залози

Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям – це документ, розроблений під керівництвом ВООЗ, для забезпечення єдиного підходу до методів та принципів лікування захворювань.

Раз на 10 років він переглядається, вносяться зміни та поправки. На сьогоднішній день існує МКХ-10 – класифікатор, який дає можливість визначати міжнародний протокол лікування тієї чи іншої хвороби.

Принципи класифікації ендокринних захворювань

Клас IV. E00 – E90. Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин, включає також хвороби і патологічні стани щитовидної залози. Нозологія коду по МКБ-10 – від Е00 до Е07.9.

Синдром уродженої йодної недостатності (Е00 – Е00.9)
Захворювання ЩЗ, пов'язані з йодною недостатністю та подібні стани (Е01 – Е01.8).
Субклінічний гіпотиреоз унаслідок йодної недостатності (Е02).
Інші форми гіпотиреозу (Е03 - Е03.9).
Інші форми нетоксичного зоба (Е04 - Е04.9).
Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) (Е05 – Е05.9).
Тиреоїдит (Е06 - Е06.9).
Інші хвороби щитовидної залози (Е07 – Е07.9).

Всі ці нозологічні одиниці – не одне захворювання, а ціла низка патологічних станів, що мають свої особливості – як у причинах виникнення, так і в методах діагностики. Отже, протокол лікування визначається за сукупністю всіх факторів та враховуючи тяжкість стану.

Хвороба, її причини та класичні симптоми

Спочатку згадаємо, що щитовидка має особливу будову. Вона складається з фолікулярних клітин, які є мікроскопічними кульками, наповненими специфічною рідиною – келоїдом. Внаслідок патологічних процесів ці кульки починають розростатися у розмірах. Саме від того, якого характеру це розростання, чи має воно вплив на вироблення гормонів залозою, і залежатиме хвороба, що розвивається.

Незважаючи на те, що хвороби щитовидної залози різноманітні, найчастіше причини їх виникнення схожі. А в деяких випадках встановити точно її не вдається, оскільки механізм дії цієї залози досі не вивчений.

Спадковість називають основним чинником розвитку патологій залоз внутрішньої секреції.
Вплив навколишнього середовища – несприятлива екологічна обстановка, радіологічний фон, недостатність йоду у воді та продуктах харчування, вживання харчової хімії, добавок та ГМО.
Захворювання імунної системи, порушення обмінних процесів.
Стреси, психоемоційна нестабільність, синдром хронічної втоми.
Вікові зміни, пов'язані із гормональними перебудовами організму.

Найчастіше симптоми захворювань щитовидки також мають загальну тенденцію:

почуття дискомфорту в області шиї, стиснення, труднощі при ковтанні;
схуднення без зміни раціону харчування;
порушення роботи потових залоз – може спостерігати зайва пітливість чи сухість шкірних покривів;
різкі зміни настрою, схильність до депресії або зайва нервозність;
зниження гостроти мислення, погіршення пам'яті;
скарги на роботу ШКТ (запори, проноси);
збої у роботі серцево-судинної системи – тахікардія, аритмія.

Всі ці симптоми повинні навести на думку, що необхідно звернутися до лікаря – як мінімум дільничного терапевта. А він, провівши первинні дослідження, за необхідності направить до ендокринолога.

Деякі захворювання щитовидної залози зустрічаються рідше за інших з різних об'єктивних і суб'єктивних причин. Розглянемо ті, що за статистикою найпоширеніші.

Види патологій щитовидки

Кіста щитовидної залози

Маленька за розмірами доброякісна пухлина. Вважають, що кістою можна назвати освіту, яка перевищує 15 мм. у діаметрі. Все, що нижче за цей кордон – розширення фолікула.

Це зріла доброякісна пухлина, яку багато ендокринологів класифікують як кісту. Але різниця в тому, що порожнина кістозної освіти наповнена келоїдом, а аденома – це епітеліальні клітини ЩЗ.

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ)

Хвороба щитовидної залози, що характеризується запаленням її тканини, спричиненої порушенням роботи імунної системи. Внаслідок такого збою організмом виробляються антитіла, які починають «атакувати» власні клітини щитовидки, насичують їх лейкоцитами, що спричиняє запальні процеси. З часом власні клітини руйнуються, перестають виробляти потрібну кількість гормонів і виникає патологічний стан, що називається гіпотиреозом.

Еутеріоз

Це практично нормальний стан щитовидної залози, при якому функція продукування гормонів (ТТГ, Т3 та Т4) не порушена, але вже є зміни морфологічного стану органу. Дуже часто такий стан може протікати безсимптомно і тривати все життя, а людина навіть не підозрюватиме про наявність хвороби. Специфічного лікування ця патологія не вимагає і найчастіше виявляється випадково.

Зоб вузловий

Вузловий зоб код МКБ 10 – Е04.1 (з одиничним вузлом) - новоутворення в товщі щитовидної залози, яке може бути як порожнинним, так і епітеліальним. Одиничний вузол утворюється рідко та свідчить про початок процесу новоутворень у вигляді множинних вузлів.

Зоб багатовузловий

Багатовузловий зоб МКБ 10 – Е04.2 – це нерівномірне збільшення щитовидки з утворенням кількох вузлів, які можуть бути як кістозними, так і епітеліальними. Як правило, такий вид зобу характеризується підвищеною активністю органу внутрішньої секреції.

Дифузний зоб

Він характерний рівномірним розростанням щитовидної залози, що позначається зниження секреторної функції органу.

Дифузний токсичний зоб - аутоімунне захворювання, для якого характерне дифузне збільшення щитовидки та стійке патологічне вироблення надмірної кількості тиреоїдних гормонів (тиреотоксикоз).

Це збільшення розмірів щитовидної залози, яке не позначається на продукування нормальної кількості тиреоїдних гормонів і не є наслідком запалень чи неопластичних утворень.

Захворювання щитовидки, спричинене дефіцитом йоду в організмі. Розрізняють еутиреоїдний (збільшення розмірів органу без впливу на гормональну функцію), гіпотиреоїдний (зменшення продукції гормонів), гіпертиреоїдний (збільшення продукції гормонів) ендемічний зоб.

Збільшення розмірів органу, яке може спостерігатися як у хворої людини, так і здорової. Новоутворення доброякісне і не вважається пухлиною. Специфічного лікування не вимагає доти, доки починаються зміни у органі чи збільшення розмірів освіти.

Окремо слід згадати про таке рідкісне захворювання, як гіпоплазія щитовидної залози. Це вроджене захворювання, що характеризується недорозвиненням органу. Якщо ж ця хвороба виникає протягом життя, вона називається атрофія щитовидної залози.

Рак щитовидної залози

Одна з малопоширених патологій, яку виявляють лише шляхом специфічних діагностичних методів, оскільки симптоматика схожа з усіма іншими хворобами ЩЗ.

Методи діагностики

Майже всі патологічні новоутворення рідко переростають у злоякісну форму (рак щитовидної залози), лише за дуже великих розмірах і несвоєчасному лікуванні.

Для діагностики використовують такі методи:

лікарський огляд, пальпація;
аналіз титру антитіл до тканини щитовидки
ультразвукове дослідження ЩЗ;
аналіз на гормони;
при необхідності – тонкоголкова біопсія.

У деяких випадках лікування може не знадобитися зовсім, якщо розміри новоутворень дуже малі. Спеціаліст просто спостерігає за станом хворого. Іноді новоутворення спонтанно розсмоктуються, інколи ж стрімко починають збільшуватися у розмірах.

Найбільш ефективні способи лікування

Лікування може бути консервативним, тобто медикаментозним. Препарати призначаються у суворій відповідності до лабораторних досліджень. Самолікування неприпустимо, оскільки патологічний процес вимагає контролю та корекції спеціаліста.

За наявності чітких показань проводяться оперативні заходи, коли видаляється частина органу, яка схильна до патологічного процесу, або весь орган.

Лікування аутоімунних захворювань ЩЗ має кілька відмінностей:

медикаментозне – спрямовано руйнування надлишку гормонів;
лікування радіоактивним йодом або операція – призводить до руйнування залози, що спричиняє гіпотиреоз;
комп'ютерна рефлексотерапія покликана поновити роботу залози.

Хвороби щитовидної залози, особливо у світі - явище досить поширене. Якщо вчасно звернутися до фахівця та проводити всі необхідні терапевтичні заходи, можна значно покращити якість життя, а в деяких випадках повністю позбавитися захворювання.

Для того щоб розібратися, який має дифузно вузловий зоб код мкб 10 і що він означає, потрібно розібратися, що являє собою позначення «мкб 10». Розшифровується вона як «міжнародна класифікація хвороб» та є нормативним документом, завданням якого є поєднання методичних підходів та зіставлення матеріалів серед лікарів усього світу. Тобто, говорячи простою мовою, це міжнародна класифікація всіх відомих захворювань. А цифра 10 вказує на версію перегляду цієї класифікації, на даний момент вона 10-а. І дифузно вузловий зоб як патологія відноситься до IV класу, що включає захворювання ендокринної системи, стан порушення обмінних процесів і травлення, які мають буквенно-цифрові коди від Е00 до Е90. Захворювання саме щитовидки займають позиції з Е00 Е07.

Якщо говорити про дифузно вузловий зоб, слід пам'ятати, що класифікація по МКБ 10 поєднує в групу різні патології щитовидки, які розрізняються як з причин появи, так і морфології. Це і вузлові новоутворення у тканинах щитовидної залози (одновузлові та багатовузлові), і патологічне розростання її тканин унаслідок дисфункції, а також змішані форми та клінічні синдроми, пов'язані із захворюваннями ендокринного органу.

Діагностуватися вони теж можуть по-різному, деякі патології візуально «породжують» шию, частина може відчуватися лише у процесі пальпацій, інші взагалі визначаються тільки при використанні ультразвукового дослідження.
Морфологія хвороб дозволяє виділити такі типи: дифузний, вузловий та дифузно вузловий зоб.

Однією із змін, внесених 10 переглядом у мкб, стала класифікація патологій щитовидної залози не лише за морфологічними ознаками, а й з причин появи.

Таким чином, виділяються такі види зобу:

ендемічного походження внаслідок йододефіциту;

еутиреоїдний або нетоксичний;

тиреотоксикозні стани.

Наприклад, якщо розглядати виниклий внаслідок йододефіциту, ендемічний зоб мкб 10 надано йому код Е01. Офіційне формулювання звучить так: «Хвороби щитовидної залози, пов'язані з йодною недостатністю та подібні стани». Так як дана група поєднує дифузні та вузлові форми ендемічного зоба, а також їх змішані форми, дифузно вузловий зоб можна віднести до даного коду міжнародної класифікації, але тільки вид, що розвинувся внаслідок нестачі йоду.

Код мкб 10 Е04 має на увазі спорадичні нетоксичні форми зобу. Сюди відносяться як дифузні його види, так і вузлові – один вузол або безліч. Тобто дифузно вузловий зоб, що має причину не йододефіцит, а наприклад, генетичну схильність до дисфункції щитовидної залози, можна «маркувати» буквено-цифровим кодом Е04.

Якщо звернути увагу до групу захворювань під кодом мкб Е05, основним поняттям цих патологій буде тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз називають стан, при якому відбувається токсичне отруєння організму внаслідок надлишку тиреоїдних гормонів в крові, наприклад, аденома щитовидної залози. Основними причинами таких процесів є токсичні види зобу: дифузний токсичний зоб, вузловий токсичний зоб (одно- та багатовузловий) та змішана їх форма. Так що токсичний вид дифузно-вузлового зоба відноситься саме до групи Е05.

Однак не завжди вдається спостерігатись у одного лікаря. Бувають випадки, коли виникає потреба переїхати до іншого міста чи країни. Або з'являється можливість продовжити лікування у зарубіжній клініці у досвідченіших фахівців. Та й лікарям потрібно обмінюватися даними досліджень та лабораторних випробувань. Саме в таких випадках відчувається важливість та корисність такого документа, як МКБ 10. Завдяки йому стираються кордони між лікарями різних країн, що, природно, заощаджує як час, і ресурси. А час, як відомо, дуже дорогий.

МКБ-10: види зобу

МКБ 10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-ого перегляду створена для систематизування даних про хвороби відповідно до їх виду та розвитку.

Для позначення захворювань розроблено спеціальне кодування, в якому застосовують великі літери латиниці та цифри.

Захворювання щитовидної залози присвоєно клас IV.

Зоб, як вид захворювання щитовидної залози, також включений до МКБ 10 і має кілька типів.

Види зоба з МКБ 10

Зоб - чітко виражене збільшення тканин щитовидної залози, що виникає через порушення функції (токсична форма) або через зміни в структурі органу (еутиреоїдна форма).

Класифікація МКБ 10 передбачає територіальні осередки йододефіциту (ендемічні), через який можливий розвиток патологій.

Від цієї хвороби найчастіше страждають жителі регіонів із бідними йодом ґрунтами – це гірські території, області, далекі від моря.

Ендемічний тип зоба може серйозно вплинути на функцію щитовидної залози.

Класифікація зоба по МКЛ 10:

Дифузний ендемічний;

Багатовузловий ендемічний;

Нетоксичний дифузний;

Нетоксичний одновузловий;

Нетоксичний багатовузловий;

Інші уточнені види;

Ендемічний неуточнений;

Нетоксичний неуточнений.

Нетоксична форма - та, яка на відміну від токсичної, не впливає на нормальне вироблення гормонів, причини збільшення щитовидки криються в морфологічних змінах органу.

Збільшення обсягу найчастіше свідчить про розвиток зоба.

Навіть при візуальних дефектах не можна відразу встановити причину та вид захворювання без додаткових аналізів та досліджень.

Для точної діагностики всім пацієнтам потрібно пройти дослідження УЗД, здати кров на гормони.

Дифузний ендемічний процес

Дифузний ендемічний зоб має код МКБ 10 - Е01.0, представлений найчастішою формою захворювання.

При цьому вся паренхіма органу збільшена через гостру або хронічну нестачу йоду.

У пацієнтів спостерігається:

слабкість;

апатія;

головний біль, запаморочення;

ядуха;

утруднене ковтання;

проблеми із травленням.

Пізніше можуть розвинутись больові відчуття в області серця через знижену концентрацію тиреоїдних гормонів у крові.

В тяжких випадкахпоказано хірургічне втручання та видалення зоба.

Жителям йододефіцитних місцевостей пропонують регулярно приймати йодовмісні продукти, вітаміни, регулярно проходити обстеження.

Багатовузловий ендемічний процес

Цей вид має код Е01.1.

При патології на тканинах органа з'являються кілька новоутворень, що добре визначаються.

Зоб зростає через йододефіцит, характерний для конкретної місцевості. Симптоми виділяють такі:

сиплий, хрипкий голос;

біль у горлі;

дихання утруднене;

запаморочення.

Потрібно помітити, що тільки при прогресуванні хвороби симптоми стають вираженими.

На початковій стадії можлива втома, сонливість, такі ознаки можна віднести до перевтоми або інших захворювань.

Нетоксичний дифузний процес

Код у МКБ 10 - Е04.0.

Збільшення усієї області щитовидки з відсутністю змін функціональності.

Відбувається це через аутоімунні порушення в структурі органу. Ознаки захворювання:

головні болі;

ядуха;

характерна деформація шиї

Можливі ускладнення як крововиливів.

Ряд лікарів вважає, що еутиреоїдний зоб можна не лікувати доти, доки він не звужує стравохід і трахею і не викликає біль та спастичний кашель.

Нетоксичний одновузловий процес

Має код Е04.1.

Для цього зоба характерна поява одного чіткого новоутворення на області щитовидки.

Вузол приносить дискомфорт при неправильному чи несвоєчасному лікуванні.

У міру прогресування хвороби на шиї утворюється яскраво виражена опуклість.

При розростанні вузла відбувається здавлювання близьких органів, що призводить до серйозних проблем:

порушення голосу, дихання;

ковтання утруднене, проблеми із травленням;

запаморочення, головний біль;

неправильна робота серцево-судинної системи.

Область вузла може сильно хворіти, це зумовлено запальним процесом та набряклістю.

Зоб неуточнений ендемічний

Має код з МКБ 10 - Е01.2.

Цей тип обумовлений територіальним йододефіцитом.

Не має певних яскраво виражених симптомів, лікар не може визначити тип хвороби навіть після належних аналізів.

Захворювання надається за ендемічною ознакою.

Нетоксичний багатовузловий процес

Нетоксичний багатовузловий тип має код Е04.2. у МКЛ 10.

Патологія структури щитовидної залози. за якої яскраво виражених вузлових новоутворень кілька.

Вогнища зазвичай розташовані асиметрично.

Інші типи нетоксичного зоба (уточнені)

До інших уточнених форм нетоксичного зоба захворювання, яким надано код Е04.8, відносять:

Патологію, за якої виявлено як дифузне розростання тканин, і освіту вузлів – дифузно — вузлова форма.

Розростання та спайка кількох вузлів – конгломератна форма.

Подібні утворення зустрічаються у 25% випадків захворювання.

Неуточнений нетоксичний зоб

Для цього виду зоба передбачений код Е04.9 в МКБ 10.

Застосовується в тих випадках, коли лікар в результаті обстеження відхиляє токсичну форму захворювання, але не може визначити яка саме патологія структури щитовидної залози присутня.

Симптоми у разі різнобічні, аналізи повної картини не представляють.

Чим допоможе МКЛ 10?

Ця класифікація розроблена насамперед для обліку та порівняння клініки захворювань, для статистичного аналізу смертності на окремих територіях.

Класифікатор приносить користь лікарю та пацієнту, допомагає швидше поставити точний діагноз та вибрати максимально виграшну стратегію лікування.

Вузловий та дифузний зоб щитовидної залози

Характеристики

Риси захворювання читаються з його назви:

Дифузний - означає, що немає чіткої макроскопічної (спостерігається неозброєним оком) межі між ураженими та здоровими ділянками залози. На ранніх стадіях вона важко видно під час проведення мікроскопічного дослідження. Хворі клітини та його групи майже рівномірно розташовані серед здорових.

Зоб має на увазі схильність патологічних ділянок збиратися разом у так звані вузли. Вони стають помітними при ультразвуковому дослідженні безпосередньо перед початком хвороби.

Механізм розвитку захворювання пов'язаний із підвищеним впливом на тканини залози тиреотропного гормону (ТТГ). Він виробляється у гіпофізі. Цей гормон стимулює зростання та розвиток клітин залози. При патології спостерігається збільшення клітин, а потім і самої тканини (гіпертрофії). Це призводить до того, що кількість гормонів (тиронінів), що виробляються щитовидною залозою, збільшується. На перших стадіях їх виділення контролюється роботою гіпоталамо-гіпофізарної системи головного мозку. Через кілька років (час залежить від зовнішніх факторів) імунні клітини через збій захисної системи починаються атакувати гіпертрофовані клітини залози. Це називається аутоімунним процесом. Стінка клітин руйнується, гормони масово надходять у кров.

Причини патології

Розвиток дифузного зоба пов'язане лише з аутоімунними процесами, схильність до яких успадковується. Це доводить той факт, що у дітей, у сім'ях яких є ендокринна патологія, вузловий зоб зустрічається частіше. Саме захворювання виникає під впливом зовнішніх чинників. Тому терміни його початку різняться. Середнім віком вважається проміжок від 30 до 50 років. Жінки страждають на цю патологію у 8 разів частіше.

Зовнішні фактори, що провокують розвиток захворювання:

стреси;

травми;

хронічні патології верхніх дихальних шляхів

Клініка захворювання

Дифузний зоб протікає приховано протягом кількох років. Часто його виявляють вже за наявності певних ускладнень. Всі вони пов'язані з підвищеним виробленням тиреоїдних гормонів. Внаслідок цього проявляється не позитивний, а токсичний ефект на організм.

Ранні ознаки

Запідозрити хворобу можна за ранніми симптомами. Вони вважаються очевидними лише за наявності зрушень у рівні гормонів щитовидної залози та ТТГ. На ранніх стадіях всі ознаки можуть зненацька з'являтися і так само зникати (нестійкі).

До перших симптомів відносяться:

тахікардія (збільшення серцебиття);

дефіцит маси тіла за хорошого харчування;

безпричинні головні болі;

пітливість.

Пізні симптоми та ускладнення

На стадії розпалу хвороби у хворого відзначається стійкість цих ознак. З'являється низка нових симптомів. Усі вони групуються так:

Ендокринні. Високий обмін речовин спричиняє зниження маси тіла на тлі посилення апетиту. У жінок віком до 40-45 років відзначаються збої менструального циклу. Також для них характерний ранній початок менопаузи.

Неврологічні. Пацієнти дратівливі та з нестійкою психікою. Часто відзначаються тремор кінцівок, безсоння та слабкість при рухах (особливо при спробі вставання зі стільця чи ліжка).

Кардіологічні. Різні порушення серцевого ритму (тахікарадія, екстрасистолія, миготлива аритмія), артеріальна гіпертензія та серцева недостатність. Остання приєднується на пізніх стадіях захворювання. Вона характеризується задишкою, набряками на ногах, збільшенням живота за рахунок асциту (скупчення рідини в черевної порожнини).

дерматологічні. Підвищена пітливість з часом призводить до дерматитів (запалення шкірного покриву) у природних складках тіла. При тривалому дифузному зобі зміни стосуються нігтів. Вони стають ламкими, деформуються.

Офтальмологічні. Очі у пацієнтів видаються із орбіт. Це робить їх візуально більшими. Верхні та нижні повіки через постійну натягнутість набувають скресленого вигляду.

Діагностика та ступеня збільшення залози

Для встановлення діагнозу необхідно поєднання декількох симптомів зі збільшенням кількості гормонів щитовидної залози. Рівень ТТГ може бути як підвищений, і знижений.

Важливе клінічне значення має різницю у ступенях збільшення залози. До поширення лабораторно-інструментальних методів дослідження вони вважалися головним критерієм стадії хвороби та ефективності лікування. До них відносяться:

0-а ступінь ставиться, як у щитовидної залозі немає змін. При цьому є клінічні та/або лабораторні дані щодо підвищення вироблення її гормонів.

1-а міра виставляється при незначному збільшенні залози. Зовні вона не визначається. Це можна побачити лише пальпаторно (промацуванням пальцями).

2-а міра означає, що збільшення залози вдається визначити під час ковтання. Низка пацієнтів відчуває при цьому грудку в горлі.

Третій ступінь - це постійне візуальне збільшення залози. Пацієнт весь час відчуває грудку в горлі.

4-й ступінь виставляється зі збільшенням залози, що призводить до деформації шиї. Ряд авторів виділяють ще 5-й ступінь, коли зміни зачіпають не лише передню, а й бічні поверхні шиї.

Лікування

Терапія дифузного зоба має на увазі три варіанти:

консервативне медикаментозне лікування;

радіойодтерапія;

хірургічне лікування.

Вибір методу залежить від стадії захворювання, стану та індивідуальних особливостей пацієнта. Іноді використовується їхня комбінація.

Медикаментозне лікуванняпередбачає прийом препаратів, що знижують вироблення гормонів щитовидної залози та/або блокують їхню дію. Основним засобом є Мерказоліл. Він перешкоджає синтезу гормонів. Його прийом проводиться під контролем рівня тиронінів. Як допоміжна терапія призначаються бета-блокатори (Конкор, Егілок, Анаприлін, Бідоп та ін), препарати калію (Аспаркам, Панангін) та седативні рослинного походження (валеріана, собача кропива).

Радіойодтерапія застосовується при прогресуванні захворювання (клінічне та лабораторно-інструментальне погіршення перебігу) протягом року, незважаючи на медикаментозне лікування. Процедура полягає у веденні ізотопу йод-131. Він вибірково накопичується у щитовидній залозі. При розпаді його ядер випромінюється радіоактивне випромінювання. Воно знищує клітини залози. Особливо це стосується тих, що мають високий рівень метаболізму. Результатом терапії стає видалення всієї гіпертрофованої тканини.

Хірургічне лікування проводиться лише за відсутності ефекту від медикаментозної терапії та швидкому (за 1-2 місяці) збільшенні залози. Мета методу полягає у висіченні гіпертрофованої тканини. Іноді вдаються до повної резекції (видалення) залози.

Всі ці методи повинні проводитися за дотримання спеціальної дієти. Вона має на увазі виключення жирної, смаженої та копченої їжі. Сіль обмежується до 6-8 г на добу (за наявності артеріальної гіпертензії – до 3). З м'яса дозволено вживання лише курки та нежирних сортів яловичини. Рибу (перевага віддається прісноводним) можна їсти у тушкованому вигляді з овочами. Дозволені всі сірі каші (гречана, перлова, ячна).

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2016

Нетоксичний багатовузловий зоб (E04.2), Нетоксичний одновузловий зоб (E04.1)

Хірургія, Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалено
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «13» липня 2016 року
Протокол №7

Зоб- це збільшена щитовидна залоза. Коли при цьому в ній формуються вузлові освіти, йдеться про вузловий зоб.
Вузловий зоб- це ряд захворювань, які мають одну спільну рису - вузлуваті утвори в щитовидній залозі.
Примітка*: Заліза складається з клітин (фолікулів), наповнених колоїдною речовиною. Вузол щитовидної залози може бути одиничним або множинним (багатовузловий зоб) і є кістою або пухлиною, яка формується з фолікула.

Співвідношення кодів МКБ-10 та МКБ-9:

МКЛ-10		МКЛ-9
Код	Назва	Код	Назва
E04.1	Нетоксичний одновузловий зоб	06.00
E04.2	Нетоксичний багатовузловий зоб	06.20	Одностороння лобектомія щитовидної залози
		06.21	Субтотальна резекція щитовидної залози
		06.31	Висічення пошкодженої ділянки щитовидної залози
		06.32	Енуклеація кісти або вузла щитовидної залози
		06.60	Висічення під'язично розташованої щитовидної залози
		06.98	Інші операції на щитовидній залозі

Дата розробки/перегляду протоколу: 2016 рік.

Користувачі протоколу:хірурги, ендокринологи, терапевти, ВОП.

Шкала рівня доказовості:
У цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів на посилання:
Рівень I- Докази, отримані в ході принаймні від одного належним чином розробленого випадкового контрольованого дослідження або мета-аналізу
Рівень II- Докази, отримані протягом принаймні від одного добре розробленого клінічного випробування без належної рандомізації, від аналітичного когортного або дослідження типу випадок-контроль (переважно з одного центру) або від отриманих драматичних результатів у неконтрольованих дослідженнях.
Рівень ІІІ- Докази, одержані від думок авторитетних дослідників на основі клінічного досвіду.
Клас А- Рекомендації, які були схвалені за погодженням принаймні 75% мультисекторної групи експертів.
Клас B- Рекомендації, які були дещо спірні та не зустрічали згоди.
Клас C- рекомендації, що викликали реальні розбіжності серед членів групи.

Класифікація

Залежно від того, які саме фактори вплинули на розвиток захворювання, який склад та походження зобу, виділяють такі види:
· одиничний (солітарний) вузол;
· множинні вузли (багатовузловий зоб);
· конгломератний вузловий зоб (щитовидна залоза усіяна великою кількістю з'єднаних між собою вузлів);
· дифузно-вузловий зоб (щитовидна залоза, в якій є вузли, збільшена);
· Справжня кіста щитовидної залози;
· фолікулярна аденома (доброякісна пухлина);
· злоякісна пухлина.

Ступінь розвитку цього захворювання визначається з урахуванням розмірів щитовидної залози. До 2001 року було прийнято користуватися класифікацією вузлового зоба, запропонованої в 1955 році О. В. Ніколаєвим. Потім Всесвітня організація охорони здоров'я запровадила систему ідентифікації ступеня поразки залози. В даний час медики у своїй практиці використовують як першу, так і другу систему.

Класифікація розмірів зоба, запропонована Миколаєвим:
· ступінь 1-а – щитовидна залоза не виділяється, проте відчутна при пальпації;
· Ступінь 2-а - заліза візуалізується, особливо при ковтанні;
· Ступінь третій - щитовидка збільшує контур шиї («товста шия»);
· Ступінь 4-а - спостерігається явний зоб, форма шиї змінена;
· Ступінь 5-а - щитовидна залоза збільшується до великих розмірів. При цьому вона стискає внутрішні органи, розташовані поруч.

Класифікація, запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ):
· Ступінь 0-а - зоб відсутній;
· ступінь 1-а - зоб відчутний при пальпації, проте не видно;
· Ступінь 2-а - зоб пальпується і добре видно оком.

Діагностика (амбулаторія)

ДІАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез: неприємні відчуттяв області шиї, пов'язані зі збільшенням щитовидної залози: відчуття тиску на шию, непереносимість тугих комірів. Якщо розміри щитовидної залози продовжують збільшуватися, можуть з'явитися ознаки здавлення оточуючих органів, особливо в лежачому положенні, може виникнути утруднення при диханні, відчуття перешкоди при ковтанні. При великих розмірах зоба здавлюються судини шиї, що може призвести до порушення кровообігу та розвитку серцевої недостатності.
NB! У деяких випадках скарги при даній нозології можуть бути відсутніми.

Фізичне обстеження: пальпація щитовидної залози, що дозволяє виявити наявність самого зоба, оцінити рівень його виразності, визначити розмір вузлових утворень.

Лабораторні дослідження:
· Визначення рівня ТТГ та тироїдних гормонів крові - дослідження рівня ТТГ показано тим хворим УЗ, у яких є симптоми зниженої або підвищеної функції ЩЗ, а також при проведенні консервативного лікуваннявузлового зоба препаратами тиреоїдних гормонів з метою контролю за адекватністю терапії;
· Визначення рівня каліцитоніну в крові - у хворих, що мають випадки медулярного раку ЩЗ в сім'ї (у тому числі в рамках синдрому множинних ендокринних неоплазій 2-го типу), доцільно визначення або базального, або стимульованого пентагастрином рівня кальцитоніну в крові. В інших випадках, визначення кальцитоніну не показано. Тим не менш, низка авторів рекомендує тотальне скринінгове дослідження рівня кальцитоніну у пацієнтів із вузловим зобом. Серйозними аргументами проти такого підходу є рідкість медулярного раку щитовидної залози (при скринінгу практично 11.000 пацієнтів із вузловим зобом медулярна карцинома була виявлена у 45 осіб) та відносна дорожнеча цього дослідження.
· Визначення рівня тироглобуліну - підвищений вміст тиреоглобуліну в крові властиво багатьом захворюванням щитовидної залози, що насамперед протікають з тиреотоксикозом. Його виявляють протягом 2-3 тижнів після пункційної біопсії, а також протягом 1-2 місяців після операції на щитовидній залозі. Концентрація тиреоглобуліну не є диференціальним маркером доброякісних чи злоякісних пухлин. Даний показник має важливе діагностичне значення після операції з приводу диференційованого раку ЩЗ: при прогресуванні захворювання, після нерадикальної операції, рецидиві та метастазуванні, вміст тиреоглобуліну в крові підвищується.

Інструментальні дослідження:
· Рентгенографія органів грудної клітки – для виключення патології органів грудної порожнини;
· Езофагогастроскопія (ЕФГС) - для виключення патології верхніх відділів ШКТ;
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки), УЗД черевної порожнини, рентгенографія органів грудної клітки, ФБС, ЕКГ, спірографія, КТ органів грудної клітки та органів черевної порожнини – за показаннями
· ТАБ - біопсія ЩЖ
· сцинтиграфія ЩЗ
· фібросканування ЩЖ
Примітка*:зазначені методи лабораторної та інструментальної діагностики є обов'язковими для госпіталізації.

Діагностичний алгоритм:

Діагностика (стаціонар)

ДІАГНОСТИКА НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Діагностичні критерії на стаціонарному рівні:
Найчастіше вузли зоба мають невеликий розмір і можуть бути виявлені лише під час обстеження фахівцями. Відсутність симптоматики здебільшого характеризує такий вид захворювання, як вузловий колоїдний зоб проліферативного типу.

Скарги та анамнез:
У цій ситуації основні симптоми вузлового зоба – це самі освіти та вузли. При збільшенні вузлів у розмірах відзначаються такі ознаки вузлового зоба:
· Відчуття наповненості у горлі;
· біль в горлі;
· Утруднене ковтання;
· Наростаюче утруднення дихання;
· осиплість голосу та постійний сухий кашель;
· Відчуття ядухи при зміні положення тіла;
· часті запаморочення;
· Почуття напруги в голові при нахилах.
Це механічні симптоми вузлового зоба, які зумовлені збільшенням щитовидної залози та її впливом на навколишні органи (гортань, стравохід).
Симптоми дифузно-вузлового зоба:
· схильність до частих бронхітів, пневмоній та гострих респіраторних захворювань;
· Низький артеріальний тиск;
· Збій серцевого ритму, біль у серці;
· Задишка при фізичних навантажень;
· нудота, відсутність апетиту;
· денна сонливість при нічному безсонні;
· Погіршення уваги та пам'яті;
· Депресія та нервозність;
· Сухість шкірних покривів;
· Знижена температура тіла;
· набряклість (звідси - збільшення у вазі при зниженому апетиті);
· У дітей - відставання у фізичному та розумовому розвитку;
· У чоловіків - зниження сексуального потягу та потенції;
· У жінок – порушення менструального циклу, спонтанні аборти, безпліддя.
Якщо зоб розвивається на тлі хвороби Грейвса, то, крім перерахованих вище симптомів, можуть спостерігатися наступні ознаки:
· Постійне почуття голоду при регулярних втратах ваги;
· Тривала підвищена температура;
· сухі та гарячі шкірні покриви;
· дратівливість;
· тремор рук;
· Випинання очей.

Анамнез:
Більшість вузлових утворень є безсимптомними, у своїй відсутність симптомів виключає їх злоякісність (рівень З).
Необхідно з'ясувати наступні дані анамнезу (рівень С):
· Захворювання ЩЗ у родичів;
· захворювання шиї та їх лікування в анамнезі;
· Збільшення розмірів шиї;
· захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка;
· розташування, щільність та розмір вузлової освіти;
· Болючість або біль у ділянці шиї;
· Шийна лімфаденопатія.
Симптоми гіпертиреозу або гіпотиреозу, фактори, що підвищують ймовірність наявності раку (рівень С):
· опромінення голови та шиї в анамнезі;
· Медулярний рак або МЕН-2 у родичів;
· Вік молодший 20 або старше 70 років;
· чоловіча стать;
· Зростання вузлової освіти;
· щільна чи тверда консистенція;
· шийна лімфаденопатія;
· Не зміщуване вузлове освіту;
· Постійна захриплість, дисфонія, дисфагія або задишка.

Фізичне обстеження;
При огляді шия пацієнта може бути не змінена, проте вузлове утворення може бути видно при закинутій голові назад. При пальпації можна розмежувати вузловий, дифузний та багатовузловий зоб. Пальпаторно оцінюють болючість вузла, його консистенцію, зміщуваність до оточуючих тканин, поширення зоба за грудину (досяжність нижнього полюса при ковтанні). При вузлі великого розміру (більше 5 см у діаметрі) може виникнути деформація шиї, набухання шийних вен (буває рідко, лише за дуже значних розмірів вузлів). Ознаки здавлення у разі великого загрудинного зоба з'являються зазвичай при підніманні рук вище голови (симптом Пембертона), при цьому розвиваються гіперемія обличчя, запаморочення або непритомність. Обов'язково досліджують лімфатичні вузли шиї.

Лабораторні дослідження:див. амбулаторний рівень.

Інструментальні дослідження:
· УЗД щитовидної залози:Оптимальними для дослідження ЩЗ є датчики з частотою 7,5 МГц та 10 МГц. Нині використовується кольорове доплерівське картування, що дозволяє візуалізувати дрібні судини у ЩЗ. Показанням для проведення УЗД є виявлення "вузла" у ЩЗ при пальпації.
Примітка*: Протокол УЗД повинен відображати відповіді на такі запитання:
· Чи відповідає пальпується "вузлу" органічна зміна в тканині ЩЗ?
· Чи є у пацієнта одиничний (солітарний) "вузол" або кілька "вузлів"?
· Які розміри та структура "вузла"?
· Який характер кровотоку у "вузлі"/капсулі?
· Висновок УЗД має носити описовий характер і не містити "клінічного діагнозу".
Метод УЗД має обмеження і з допомогою нього неможливо визначити морфологічні характеристики досліджуваного освіти ЩЖ. Проте, можна виявити непрямі ознаки тієї чи іншої захворювання, які допоможуть клініцисту проводити діагностичний пошук обгрунтовано.

Ультразвукові ознаки вузлових утворень ЩЗ
Справжня кіста	Анехогенне утворення правильної форми з рівними та тонкими стінками та гомогенним вмістом, що має капсулу
"Вузол" з осередковими кістозними змінами	"Вузол" у частині щитовидної залози з наявністю гіпоехогенних зон. Має чітку капсулу
Колоїдні "вузли"	Вузлові утворення в щитовидній залозі з різною ехогенністю та структурою, що мають чітку капсулу
Аденоми	Вузлові утворення округлої форми з чіткими контурами, інкапсульовані, зниженою ехогенністю (найчастіше)
Аденокарциноми	Утворення в щитовидній залозі з нечіткими контурами, солідною структурою, зниженою ехогенністю, іноді виявляється наявність мікрокальцинатів в утворенні та/або відсутність/нечіткість капсули

·
Тонкоголкова пункційна біопсія:Тонкоголкова пункційна біопсія щитовидної залози дозволяє дати пряму оцінку структурних змін тироїдної тканини. Завданнями методу є: підтвердження чи спростування діагнозу пухлини щитовидної залози, у тому числі і злоякісної; виявлення морфологічних змін у тканині "вузла"; диференціальна діагностика між аутоімунним тиреоїдитом та вузловим зобом.
Примітка*: Усі новоутворення щитовидної залози, які можна пропунктирувати, повинні бути піддані цій процедурі. У певних випадках, при виконанні пункційної біопсії під УЗ-контролем можуть виникати певні складності, пов'язані з малим розміром "вузлів". Тоді виправдано активно-вичікувальну тактику ведення хворого.

Цитологічна діагностика патологічного процесу у щитовидній залозі базується на сукупності певних ознак. На результативність методу пункційної біопсії впливають такі фактори: кваліфікація лікаря, що виробляє пункцію, кваліфікація лікаря-цитолога; дотримання правильної техніки виготовлення мазків, кількість отриманого матеріалу.

Відмінною та основною особливістю істинного вузлового зоба є наявність капсули. Для вузлового зоба характерні також різні зміни регресивного характеру, а саме: крововилив, кістозна дегенерація "вузла", кальцинування строми або капсули "вузла". При проведенні пункційної біопсії при вузловому зобі отримують, як правило, колоїд та тиреоцити. Співвідношення цих компонентів характеризує тип зоба: у разі, якщо переважає колоїд, це колоїдний зоб, а за наявності великої кількості тиреоцитів - пролиферирующий колоїдний зоб.
Але іноді навіть при виконанні всіх перерахованих умов, у разі підозри на наявність злоякісної пухлини на підставі анамнестичних та клінічних даних, слід незалежно від результатів цитологічного дослідження та розмірів "вузла", домагатися гістологічного уточнення діагнозу шляхом його профілактичної резекції. За наявності двох і більше клінічних симптомів з нижчеперелічених показано оперативне лікування незалежно від результатів подальших лабораторно-інструментальних обстежень, оскільки ризик раку ЩЗ у таких хворих дуже високий, швидке зростання "вузла", дуже щільна консистенція "вузла", парез голосових зв'язок, збільшення регіонарних лімфовузлів, наявність у сім'ї пацієнта осіб із медулярним раком ЩЗ

Цитологічне дослідження пунктату вузлового утворення щитовидної залози не дозволяє надійно диференціювати доброякісну пухлину - фолікулярну аденому від високодиференційованого раку щитовидної залози. Ця обставина визначає лікувальну тактику при фолікулярній аденомі – усім хворим показано оперативне лікування.
·
Радіоізотопне сканування:Даний метод дозволяє виключити з високою ймовірністю рак щитовидної залози тільки в 10% всіх "вузлів", які у функціональному відношенні є активними ("гарячими"). Що стосується 90% інших "вузлів" ("теплих" і "холодних"), то за допомогою методу ізотопного сканування неможливо зробити будь-якого певного висновку про їх морфологічні властивості. Частота народження злоякісної пухлини в цих "вузлах" досягає 5-8%. Метод ізотопного сканування може бути корисним у хворих на УЗ з пригніченим рівнем тиреотропного гормону (ТТГ) у крові та підозрою на тиреотоксикоз. В цьому випадку нерідко діагностується автономно функціонуючий "вузол", який на сканограмі найчастіше проявляється як "гарячий".
Враховуючи підвищений ризик формування функціональних автономій щитовидної залози, у тому числі німих (компенсованих, що протікають на тлі еутиреозу), при тривалому перебуванні в регіоні йодного дефіциту, всім пацієнтам із вузловими утворами у віці старше 45 років показано сцинтиграфію щитовидної залози. Найчастіше функціональні автономії розвиваються при багатовузловому зобі.
·
Рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм:Дане дослідження дозволяє виявити звуження або зміщення трахеї та стравоходу у хворого на вузловий зоб, а також діагностувати загрудинний зоб.
Показаннями до проведення рентгенологічного дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм при вузловому зобі є:
- вузловий зоб значних розмірів;
- загрудинний вузловий зоб;

Діагностичний алгоритм:амбулаторний рівень

Перелік основних діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівніпри екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, що не проведені на амбулаторному рівні:
· ОАК;
· ОАМ;
· Біохімічний аналіз крові: глюкоза, альбумін, електроліти;
· Коагулологія (ПТІ, фібриноген, час згортання, МНО);
· Визначення групи крові за системою АВ0;
· Визначення резус фактора крові;
· Аналіз крові на ВІЛ;
· Аналіз крові на сифіліс;
· Визначення HBsAgв сироватці крові методом ІФА;
· Визначення сумарних антитіл до вірусу гепатиту С (HCV) у сироватці крові методом ІФА;

· УЗД органів черевної порожнини;
· Рентгенографія органів грудної клітки.

Перелік додаткових діагностичних заходів: Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні – за показаннями :
· УЗД органів черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка, нирки);
· ЕКГ для виключення серцевої патології;
· оглядова рентгенографія органів грудної клітки;
· Комп'ютерна томографія органів грудної клітки;
· Спірографія.

Диференціальний діагноз

Основним завданням ендокринолога є проведення диференціальної діагностики вузлових утворень щитовидної залози. Для цього можуть бути використані практично всі вищезазначені методи дослідження. Основне значення у диференціальній діагностиці вузлових утворень щитовидної залози має пункційна біопсія під контролем УЗД. Пункційна біопсія показана при всіх вузлових утвореннях, що перевищують у діаметрі 1 см. Утворення меншого розміру клінічного значення не мають, пункційна біопсія при них не показана.
·
Нижче наводиться найбільш характерні ознаки як клінічні, так і інструментально-лабораторні, за якими можна судити про передбачувану морфологічну природу вузлової освіти у пацієнта.

Диференціальний діагноз раку щитовидної залози та доброякісних утворень щитовидної залози
Методи обстеження	Рак ЩЗ	Аденома/вузловий зоб
Анамнез	Наявність раку ЩЗ у родичів; Опромінення ЩЗ, голови, шиї в анамнезі.	Анамнез не обтяжений
клінічна картина	Солітарний "вузол"; "вузол" у чоловіка будь-якого віку; "вузол" у людини старше 55 років або молодше 25 років; "вузол" болючий при пальпації; швидкозростаючий "вузол"; дисфагія	Багатовузловий зоб; "вузол" у жінки у віці 25-55 років "вузли", безболісні при пальпації; відсутність швидкого зростання "вузла"
Інструментальні методи	Підозра на рак при УЗД (гіпоехогенність, нечіткі межі "вузла", зміни лімфатичних вузлів) Цитологічна картина раку ЩЗ	Цитологічна картина аденоми, вузлового колоїдного зоба

Диференціальний діагноз вузлового еутиреоїдного зоба, токсичної аденоми, багатовузлового токсичного зоба
		Багатовузловий еутиреоїдний зоб		Токсична аденома	Багатовузловий токсичний зоб
Вид зоба				Солітарний "вузол"	Великий зоб з безліччю "вузлів"
ТТГ, св.Т4, Т3		Норма		Субклінічний (ТТГ пригнічений, Т4 та Т3 у нормі) або маніфестний тиреотоксикоз (ТТГ пригнічений, високі рівні тиреоїдних гормонів). Нерідко - ізольований Т3-тиреотоксикоз (ТТГ пригнічений, Т4 - у нормі, Т3 підвищений)
Тривалість наявності зоба/"вузла" до розвитку тиреотоксикозу		Тиреотоксикозу немає		Роки	Багато років
Вік		Від 45 років		30-70 років	50-70 років
Тяжкість тиреотоксикозу		відсутній		Зазвичай середня	Середня чи важка
Диференціальний діагноз вузлового колоїдного зоба з гіпертрофічною формою хронічного аутоімунного тиреоїдиту та осередковою формою підгострого тиреоїдиту
Характеристики	Вузловий колоїдний (еутиреоїдний) зоб		Вогнищева форма підгострого тиреоїдиту			Хронічний аутоімунний тиреоїдит (гіпертрофічна форма з утворенням псевдовузлів)
Тривалість існування	Роки (існує довго, часто є випадковою знахідкою)		Швидкий клінічний розвиток (дні). Варіабельність клінічної картини			Роки
Клінічні прояви	Практично безсимптомно, в окремих випадках незначна болючість при пальпації		Різка болючість при пальпації, при повороті голови. Швидка (дні) нормалізація стану при терапії глюкокортикоїдами			У фазі еутиреозу симптоматика відсутня (зоб, пальпується вузлове утворення). Можливе чергування фаз тиреотоксикозу (хашитоксикоз), еутиреозу, гіпотиреозу.
Лабораторні дані	Еутіреоз		Підвищена ШОЕ, у фазі загострення – тиреотоксикоз			Рівень тиреоїдних гормонів, характерний на стадії АІТ. Високі титри антитиреоїдних антитіл.
УЗД	Утворення різної ехогенності з чіткою капсулою		Гіпоехогенна ділянка в тканині щитовидної залози без чіткої капсули			Неоднорідна за ехогенністю ділянка без капсули на тлі характерно зміненої при АІТ навколишньої тканини щитовидної залози
Цитологічна картина	Розтягування фолікулів, велика кількість колоїду, ущільнення тиреоцитів, ядерні клітини без фігур мітозу		Гігантські клітини сторонніх тіл, дистрофія фолікулярного епітелію, гістіоцити			Рясна лімфоцитарна інфільтрація, В-клітинна трансформація (клітини Гюртле-Ашкеназі)

Лікування (амбулаторія)

ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:
Лікування залежить від результатів тонкоголкової аспіраційної біопсії.
При ТАБ:
· якщо виявлений колоїдний зоб – спостереження за функцією щитовидної залози та розмірами вузла профільним фахівцем;
· якщо виявлений рак – пацієнт повинен бути переданий профільному фахівцю.

Алгоритм дій за невідкладних ситуацій:ні.

Інші види лікування: ні.

· консультація ендокринолога – для підтвердження діагнозу форми зоба та еутиреоїдного стану;
· консультація терапевта, кардіолога та інших вузьких фахівців – за показаннями.
· консультації онколога – при вузлах більше 1 см.

Профілактичні заходи:
Первинна: здоровий образжиття, раціональне харчування, своєчасне та правильне лікування захворювань щитовидної залози та забезпечення введення в організм оптимальної кількості йоду, щоденне вживання 5-6 гр. йодованої солі:
· сіль повинна зберігатися в добре закритій ємності (виключити попадання на сіль прямих сонячних променів);
· Додавання солі в їжу лише після повного приготування або в самому кінці цього процесу.
Вторинна: диспансерне спостереження ендокринолога.

Профілактика рецидиву вузлового/багатовузлового зоба після операції:
У хворих з односторонньою резекцією частки, призначення левотироксину натрію обґрунтовується необхідністю запобігання рецидиву вузлового зоба в тканині залози, що залишилася.
Йодний дефіцит може бути додатковим фактором, що збільшує ризик розвитку післяопераційного рецидиву вузлового зобу. У зв'язку з цим рекомендується профілактичний прийом левотироксину натрію всім хворим з двосторонньою резекцією часткою ЩЗ.
Після видалення однієї частки прийом левотироксину натрію рекомендований тим хворим, які мають рівень ТТГ через 2 місяці після операції перевищує верхню межу норми. Хворим з еутиреоїдним станом функції щитовидної залози слід проводити регулярне (1 раз на 6 місяців протягом першого року після операції, потім щорічно) клінічне та/або ультразвукове визначення об'єму ЩЗ та рівня ТТГ у крові. При тенденції до зростання ТТГ, доцільним є призначення левотироксину натрію в адекватних дозах.

Лікування багатовузлового токсичного зоба
Багатовузловий токсичний зоб найчастіше зустрічається у літніх хворих, які проживають в умовах природного йодного дефіциту, і нерідко є причиною серцево-судинних захворювань у них. Тактика обстеження хворого є аналогічною тій, яка використовується при еутироїдному вузловому зобі і включає: огляд, пальпацію щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, пункційну біопсію, визначення ТТГ і за показаннями - радіоізотопне сканування ЩЗ.
при функціональній автономії вузла застосовується лікування радіоактивним йодом I 131

Моніторинг стану пацієнта:
· Контроль УЗД щитовидної залози 1 раз на 3 місяці;
· Лабораторний контроль гормонів щитовидної залози.

Індикатори ефективності лікування:
· Стабільні нормальні показники гормонів щитовидної залози;
· Відсутність збільшення розмірів вузлів ЩЗ при динамічному УЗД контролі.

Лікування (стаціонар)

ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Тактика лікування:полягає в хірургічному видаленні уражених частин щитовидної залози та підтримання еутиреоїдного стану.

Немедикаментозне лікування:
· Режим 2 – при середньому ступені тяжкості стану.
· Режим 1 – при важкому стані.
· Дієта: ціль щадна дієта.

Медикаментозне лікування: ні.

Хірургічне втручання,із зазначенням показань для оперативного втручання, згідно з додатком 1 до цього КП.

Інші види лікування: Лікування радіоактивним йодом – при функціональній автономії вузла.

Показання для консультації спеціалістів:
· консультація анестезіолога – за необхідності підготовки до операції;
· консультація торакального хірурга – при розвитку периезофагальних ускладнень;
· консультація реаніматолога - у випадках важких ускладнень характер та обсяг детоксикаційної терапії;
· консультація кардіолога та інших вузьких фахівців – за показаннями.
· Консультація онколога - для вирішення питання про обсяг операції.

Показання для переведення у відділення інтенсивної терапії та реанімації:
У палати реанімації та інтенсивної терапії підлягають госпіталізації хворі з гострими розладами гемодинаміки різної етіології (гостра серцево-судинна недостатність, травматичний шок, гіповолемічний шок, кардіогенний шок та ін.), гострими розладами дихання, іншими розладами функцій життєво важливих системи, паренхіматозних органів та ін.), гострими порушеннями обмінних процесів, хворі після оперативних втручань, що спричинили порушення функції систем життєзабезпечення або при реальній загрозі їх розвитку, важкими отруєннями.

Індикатори ефективності лікування.Відсутність вузлових утворень ШШ та нормальні показники гормонів ЩЗ.

Подальше ведення
· Визначення рівня ТТГ та тироїдних гормонів у крові;
· Визначення рівня кальцитоніну в крові;
· Визначення рівня тироглобуліну;
· УЗД щитовидної залози.

Госпіталізація

Показання для планової госпіталізації: наявність вузлового зоба, а також зростання освіти

Показання для екстреної госпіталізації: ні.

Інформація

Джерела та література

Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкін М.І., Клебанова О.М., Кременська В.М. Диференціальна діагностика та лікування ендокринних захворювань. Посібник, М., 2002 стор. 278-281 3) Валдіна Є.А. Захворювання щитовидної залози. Посібник, СПб: Пітер, 2006 4) Дідов І.І, Мельниченко Г.А. Ендокринологія. Національне керівництво, 2012.Стор. 535-541 5) Дідов І.І., Мельниченко Г.А., Андрєєва В.М. Раціональна фармакотерапія захворювань ендокринної системи та порушень обміну речовин. Посібник для практикуючих лікарів, М., 2006, стор 370-378 6) Дідов І.І., Мельниченко Г.А., Пронін В.С. Клініка та діагностика ендокринних порушень. Навчально-методичне посібник, М., 2005 7) Доказова ендокринологія / за ред. Полайн М. Камачо. Посібник для лікарів, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Li. DOI: 10.1089 = thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секрети ендокринології, М.: Біном, 2003 10) Петуніна Н.А., Трухіна Л.В. Хвороби щитовидної залози, М.: Геотар-Медіа, 2011 11) Шулутко А.М., Семіков В.І. Доброякісні захворювання щитовидної та паращитовидної залози. Навчально-методичний посібник, 2008 12) "Клінічні рекомендації Американської тиреоїдологічної асоціації з діагностики та лікування вузлового зоба" Фадєєв В.В., Подзолко А.В., журнал "Клінічна та експериментальна тиреоїдологія", №1, 2006 з діагностики та лікування вузлового зоба" Махмуд Харіб, ХосейнХаріб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Еутиреоїдний зоб: патогенез, діагностика, лікування" Фадєєв В.В., журнал "Клінічна тиреїдологія", №0

Інформація

Скорочення, що використовуються у протоколі


АТ	Артеріальний тиск
АЛТ	Аланінамінотрансфераза
АСТ	Аспаратамінотрансфераза
АЧТБ	активований частковий тромбопластиновий час
ВІЛ	вірус імунодефіциту людини
ЖЕЛ	життєва ємність легень
ШКТ	шлунково-кишковий тракт
ШВЛ	штучна вентиляція легенів
ІФА	імуноферментний аналіз
КТ	Комп'ютерна томографія
КЩС	кислотно-лужний стан
МНО	міжнародне нормалізоване відношення
ММВ	максимальна хвилинна вентиляція
МОД	хвилинний об'єм дихання
ОАК	загальний аналізкрові
ОАМ	загальний аналіз сечі
ОГК	органи грудної клітки
ШОЕ	швидкість осідання еритроцитів
СКФ	швидкість клубочкової фільтрації
УЗД	ультразвукове дослідження
ФБС	фібробронхоскопія
ФЕГДС	фіброезофагогастродуоденоскопія
ЛФ	лужна фосфатаза
ЩЖ	щитовидна залоза
ЕКГ ТАБ	електрокардіограма тонкоголкова аспіраційна біопсія

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Іжанов Єрген Бахитжанович – д.м.н., професор, АТ ННЦХ ім. О.М. Сизганова, м. Алмати.
2) Медеубеков Улугбек Шалкарович – д.м.н., професор, заст. голови правління, АТ ННЦГ ім. О.М. Сизганова, м. Алмати.
3) Ташев Ібрагім Акжоловіч – д.м.н., професор, керівник відділу хірургії, АТ «МУА».
4) Калієва Миру Маратівна – к.м.н., зав. кафедрою клінічної фармакологіїта фармакотерапії, КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова.

Вказівка на відсутність конфлікту інтересів:ні

Список рецензентів:
Нурбекова Акмарал Асилівна – д.м.н., професор, кафедри ендокринології КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова, головний позаштатний ендокринолог м. Алмати.

Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Додаток 1

Методи оперативного та діагностичного втручання

Назва оперативного та діагностичного втручання
- тотальна струмектомія;
- субтальна струмектомія.

МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ - залежить від виду хірургічного лікування

Мета проведення процедури/втручання: видалення патологічного вогнища щитовидної залози

Показання та протипоказання для проведення процедури/втручання
Показання до оперативного лікування в екстреному порядку:
· рак щитовидної залози, підозра на рак при вузловому зобі;
· фолікулярна аденома щитовидної залози (причина ~ неможливість від-диференціювати фолікулярну аденому від високодиференційованої фолікулярної аденокарциноми при цитологічному дослідженні).

Показання до оперативного лікування у плановому порядку:
· хворі з вузлом у щитовидній залозі з його вихідним розміром понад 3.0 см:
· хворі з вузловим зобом, які мають негативну динаміку за період консервативного лікування/спостереження (зростання вузла);
· хворі з багатовузловим токсичним зобом (Після проведення відповідної медикаментозної підготовки, за наявності супутньої патології, що не дозволяє провести оперативне втручання на щитовидній залозі, такі пацієнти підлягають лікуванню радіоактивним йодом);
· хворі з великими кістами (більше 3 см), що мають фіброзну капсулу та стабільно накопичують рідину після дворазової аспірації
· хворі з аденомами щитовидної залози будь-якого морфологічного типу хворі із загрудинним вузловим зобом.

Протипоказання до процедури/втручання: протипоказанням для планових операцій є наявність ургентної патології органів та систем, а також декомпенсація. хронічні захворюванняорганізму.

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів: див. амбулаторний рівень.

Методика проведення процедури/втручання:
Загальні положення, які необхідно виконувати за будь-якого втручання з приводу доброякісного захворювання щитовидної залози:
· правильний вибірмісця розрізу шкіри та роз'єднання підлягаючих тканин з метою забезпечення достатньої експозиції залози та косметичних вимог;
· субфасціальне виділення щитовидної залози як необхідна умова, що дає можливість у переважній більшості випадків уникнути конфлікту з гортанними нервами, навколощитовидними залозами та іншими важливими органами шиї;
· Ретельний гемостаз, бо тільки «сухе» операційне поле дозволяє проводити операцію анатомічно та без ускладнень.
Операція проводитися під загальним наркозом, у разі протипоказання до наркозу можливо провести під місцевою анестезією. Доступ комірно-подібний розріз на шиї. Операція полягає або в частковому (субтотальна струмектомія) при ураженні тільки однієї частки щитовидної залози, або тотальна струмектомія при багатовузлових двосторонніх ураженнях щитовидної залози.

Індикатори ефективності: повне лікування пацієнтів з мінімальним ризиком рецидивів.

Прикріплені файли

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних програмах "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобівта їх дозування, повинен бути обумовлений спеціалістом. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Принципи класифікації ендокринних захворювань

Синдром уродженої йодної недостатності (Е00 – Е00.9)
Захворювання ЩЗ, пов'язані з йодною недостатністю та подібні стани (Е01 – Е01.8).
Субклінічний гіпотиреоз унаслідок йодної недостатності (Е02).
Інші форми гіпотиреозу (Е03 - Е03.9).
Інші форми нетоксичного зоба (Е04 - Е04.9).
Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) (Е05 – Е05.9).
Тиреоїдит (Е06 - Е06.9).
Інші хвороби щитовидної залози (Е07 – Е07.9).

Хвороба, її причини та класичні симптоми

Спадковість називають основним чинником розвитку патологій залоз внутрішньої секреції.
Вплив навколишнього середовища – несприятлива екологічна обстановка, радіологічний фон, недостатність йоду у воді та продуктах харчування, вживання харчової хімії, добавок та ГМО.
Захворювання імунної системи, порушення обмінних процесів.
Стреси, психоемоційна нестабільність, синдром хронічної втоми.
Вікові зміни, пов'язані із гормональними перебудовами організму.

Найчастіше симптоми захворювань щитовидки також мають загальну тенденцію:

почуття дискомфорту в області шиї, стиснення, труднощі при ковтанні;
схуднення без зміни раціону харчування;
порушення роботи потових залоз – може спостерігати зайва пітливість чи сухість шкірних покривів;
різкі зміни настрою, схильність до депресії або зайва нервозність;
зниження гостроти мислення, погіршення пам'яті;
скарги на роботу ШКТ (запори, проноси);
збої у роботі серцево-судинної системи – тахікардія, аритмія.

Деякі захворювання щитовидної залози зустрічаються рідше за інших з різних об'єктивних і суб'єктивних причин. Розглянемо ті, що за статистикою найпоширеніші.

Види патологій щитовидки

Кіста щитовидної залози

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ)

Хвороба щитовидної залози, що характеризується запаленням її тканини, спричиненої порушенням роботи імунної системи. Внаслідок такого збою організмом виробляються антитіла, які починають «атакувати» власні клітини щитовидки, насичують їх лейкоцитами, що спричиняє запальні процеси. З часом власні клітини руйнуються, перестають виробляти необхідну кількість гормонів і з'являється патологічний стан, що називається гіпотиреозом.

Еутеріоз

Зоб вузловий

Зоб багатовузловий

Дифузний зоб

Рак щитовидної залози

Методи діагностики

Для діагностики використовують такі методи:

лікарський огляд, пальпація;
аналіз титру антитіл до тканини щитовидки
ультразвукове дослідження ЩЗ;
аналіз на гормони;
при необхідності – тонкоголкова біопсія.

Найбільш ефективні способи лікування

Лікування може бути консервативним, тобто медикаментозним. Препарати призначаються у суворій відповідності до лабораторних досліджень. Самолікування неприпустимо, оскільки патологічний процес вимагає контролю та корекції спеціаліста.

Лікування аутоімунних захворювань ЩЗ має кілька відмінностей:

медикаментозне – спрямовано руйнування надлишку гормонів;
лікування радіоактивним йодом або операція – призводить до руйнування залози, що спричиняє гіпотиреоз;
комп'ютерна рефлексотерапія покликана поновити роботу залози.

Поняття вузлового зоба в мкб 10 переглядів

Дана нозологічна одиниця відноситься до класу хвороб ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин (E00-E90), блоку хвороб щитовидної залози (E00-E07).

Говорячи вузловий зоб, важливо пам'ятати, що це поняття узагальнює по МКБ 10 різні форми захворювань щитовидної залози, що відрізняються через виникнення та морфологічні характеристики. Інакше кажучи, це вузли чи новоутворення, що у залозі і мають власну капсулу. Процес може бути один або багатовузловим залежно від кількості. При цьому дане захворювання здатне завдавати видимого косметичного дефекту, що визначається пальпацією, або взагалі підтверджуватись лише за допомогою УЗ – діагностики. Таким чином, виділяють такі морфологічні види зобу:

Вузловий
Дифузний
Дифузно-вузловий

Класифікація

Однак мкб 10 перегляду все ж таки поклала в основу класифікації не тільки морфологію, а й причини виникнення, виділивши:

Ендемічний зоб у результаті йодного дефіциту
Нетоксичний зоб
Тиретоксикоз

Ендемічний зоб при йододефіциті

Мкб 10 цій нозологічній одиниці належить код E01. Для цієї патології характерний гіпертиреоз. Тобто активність щитовидної залози без клінічних проявівтоксичного впливу тиреоїдних гормонів Про синдром тиреотоксикозу можна говорити, коли з'являються яскраво виражені симптоми інтоксикації гормонами щитовидної залози.

Етіологія

Як відомо з назви причиною цього захворювання є дефіцит йоду в організмі, з тією різницею на якому етапі організм відчуває нестачу цього елемента. Якщо дефіцит обумовлений порушенням всмоктування йоду в кишечнику або вродженими патологіями щитовидної залози, при якій порушується вироблення гормону, це варіант відносної недостатності. Абсолютний недолік виникає в ендемічних районах, де вода, ґрунт та харчові продукти з критично низьким вмістом йоду.

Патогенез

При дефіциті йоду знижується синтез гормонів Т3, Т4 та за типом зворотного зв'язку в гіпофізі підвищується продукція тиреотропного гормону, який стимулює гіперпластичну реакцію в тканинах щитовидної залози. Надалі процес може стати відокремленим, тобто з утворенням вузлового зоба або дифузним. Однак не виключається змішаний тип.

Спорадичні форми

У мкб 10 під кодом E04 розглядаються нетоксичні форми зобу. Вчені досі говорять про умовність поділу цього терміна на поняття ендемічний та спорадичний, тому що патогенез та причини останнього до кінця не з'ясовані. У мкб 10 перегляду нетоксична форма поділяється на одновузлову, багатовузлову та дифузну.

Етіологія

Генетичні чинники у розвитку спорадичної форми грають не останню роль. Встановлений факт, що не у всіх жителів ендемічних районів розвивається гіпертиреоз, але переважно до нього схильні сім'ї з уродженими генетичними захворюваннями, пов'язані з дефектом хромосоми Х. В результаті в організмі можлива зміна порога чутливості до нестачі йоду, а також тиреотропної стимуляції. До класичних причин можна віднести нестачу амінокислоти тирозин, яка потрібна для синтезу тироксину. Прийом лікарських препаратіву складі мають перхлорати, солі літію, тіомочевину.

Під кодом E05 мкб 10 окремо зазначений синдром тиреотоксикозу. Цей клінічний синдром обумовлений негативним впливом надлишку ТТГ. Тиреотоксикоз є наслідком захворювань щитовидної залози, а саме:

дифузного токсичного зоба
аутоімунного тиреоїдиту
надмірного надходження в організм препаратів йоду, або тиреоїдних гормонів
токсичної аденоми
аденоми гіпофіза
підвищення чутливості до гормонів щитовидної залози

Дифузний зоб щитовидної залози: симптоми та прояви захворювання

У статті описані симптоми дифузного токсичного зоба, вся різноманітність його проявів, дано поняття про форми цієї тяжкої патології. Також тут перераховані та охарактеризовані ступеня розвитку захворювання з наочними фото та відеоматеріалами.

Тяжке хронічне ендокринне захворювання, - дифузний зоб щитовидної залози, симптоми якого виходять практично від усіх систем людського організму, має аутоімунну природу. Його розвиток пов'язаний з появою дефекту імунної системи, що виявляється у продукції антитіл, спрямованих проти рецепторів ТТГ, що стимулюють роботу щитовидки.

Наслідком цього є:

Рівномірне розростання тиреоїдної тканини.
Гіперфункція залози.
Зростання концентрації гормонів, що виробляються щитовидкою, - тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3).

У гіпертрофованої щитовидної залози є власна назва - зоб.

Етіологія та патогенез захворювання

Ця патологія найчастіше вражає жінок вікової категорії 20 – 50 років. У дітей та людей похилого віку дифузний зоб виникає дуже рідко. Що стосується причин захворювання та механізмів, що запускають аутоімунний процес, то вони на даний момент залишаються для ендокринології завданням, яке ще належить вирішити.

Поки можна говорити лише про спадкову схильність, що реалізується під впливом комплексу факторів, як внутрішніх, так і зовнішніх:

Психічні травми.
Хвороб інфекційно-токсичного характеру.
Органічні ураження структур головного мозку (травм, енцефаліту).
Аутоімунні патології.
Куріння (див. Щитовидна залоза та куріння: небезпеки підстерігають).
Ендокринні порушення і так далі.

Далі, тиреоїдні гормони, що виробляються зі значним перевищенням норм, прискорюють обмінні реакції, що призводить до швидкого виснаження енергетичних ресурсів, як тканин окремих органів, так і всього людського організму загалом. Насамперед страждають структурні елементи центральної нервової та серцево-судинної систем. Докладний описвсіх етапів розвитку патології описує відео у цій статті.

Класифікація

У такого захворювання, як зоб дифузний, симптоми багато в чому залежать від його форми та ступеня прояву. Патологія має кілька класифікацій.

Залежно від збільшення щитовидки розрізняють такі ступені захворювання:

Нульова – зоба немає.
Перша - зоб визначається пальпаторно, проте візуально не помітний. Розмір часток вбирається у довжині дистальну фалангу I пальця руки.
Друга – Зоб визначається як пальпаторно, так і візуально.

Зоб, залежно від форми буває:

Дифузним.
Вузловим.
Дифузно-вузловим (змішаним).

За тяжкістю перебігу процесу:

Легкий ступінь.
Середня.
Важка.

Залежно від функціонального стану щитовидки зоб може бути:

Еутиреоїдний.
Гіпотероїдний.

По локалізації може бути:

Звичайним.
Частково загрудинним.
Кільцевим.
Ті, що дистопували із закладок ембріона.

Симптоматика захворювання залежить від усіх параметрів, згаданих у класифікації.

Прояви захворювання, залежно від тяжкості перебігу патологічного процесу

Дифузно-токсичний зоб, симптоми якого дуже різноманітні, залежно від виразності процесу, має такі прояви:

За легкої форми переважають невротичні скарги. Спостерігається тахікардія, але ЧСС вбирається у 100 уд/хв, без порушень ритму. Інші залози внутрішньої секреції не включаються до патологічного процесу.
При середньому ступені тяжкості дифузна щитовидна залоза симптоми має дещо інші, - до тахікардії, що перевищує 110 уд/хв, додається втрата ваги, що досягає 10 кг протягом місяця.
Тяжка форма характеризується прогресуючою втратою ваги, аж до кахексії. Крім того, з'являються перші ознаки порушення функціонування серця, а також печінки та нирок.

Тяжка форма розвитку захворювання, як правило, спостерігається за відсутності лікування дифузного токсичного зоба протягом тривалого часу, а також коли люди без належних знань намагаються впоратися з цим захворюванням своїми руками.

Особливості прояву еутиреоїдного стану

Оскільки щитовидка функціонує при еутиреоїдному зобі нормально, але клінічна картина цілком залежить від ступеня збільшення залози. Нульовий ступінь на тлі збереження нормальної працездатності органу абсолютно не виявляється. У міру збільшення розмірів щитовидки з'являється і поступово посилюється її вплив на інші системи організму.

Наприклад, еутиреоїдний зоб дифузний 1 ступеня симптоми має ще не дуже явні:

Загальна слабкість.
Підвищена стомлюваність.
Головні болі.
За грудиною у проекції серця з'являються неприємні відчуття.

Труднощі дихання.
Відчуття здавлення у шиї.
Проблеми з ковтанням.
Здавлення трахеї, що призводять до нападів ядухи та сухого кашлю.

Для того, щоб не допустити збільшення стану, слід своєчасно звертатися за медичною допомогою і не займатися самолікуванням. Крім того, слід пам'ятати, що ціна лікування тим більша, чим більше запущена хвороба.

Особливості проявів дифузно-вузлового зоба

Крім дифузного зоба існують також змішана (дифузно-вузлова) та вузлова його форми. Дифузний зоб - це рівномірне збільшення щитовидки за умови відсутності в тканинах локальних ущільнень. При вузловій формі у нормальних структурах з'являються патологічні вузлові розростання.

Змішаний зоб є комплексом вузлуватих утворень і дифузного розростання. Він займає в структурі патологій щитовидки одне з перших місць за частотою народження.

Перші стадії захворювання можуть давати убогу симптоматику або не давати її взагалі. Але подальше прогресування патологічного процесу робить прояв захворювання яскравішим.

Розвиток дифузно-вузлового зоба відбувається у три ступеня за міжнародною класифікацією ВООЗ або у п'ять за російською:

Нульовий ступінь (I за ВООЗ). Симптомів немає, виявляється випадково під час обстеження інших органів
Перший ступінь (I по ВООЗ). Проявляється незначним зростанням ваги хворого, безпричинним зниженням температури тіла, хронічною втомою, гіпотонією.
Другий ступінь (II за ВООЗ). Виявляється проблемами з ковтанням, больовими відчуттями в голові та шиї при виконанні нахилів тулуба та голови. Оскільки дифузно вузловий зоб, симптоми якого поступово посилюються, продовжує зростати і збільшувати продукцію гормонів, то починають приєднуватись прояви гіпертиреозу, - піднімається артеріальний тиск, з'являються набряки, екзофтальм, патологічні психомоторні реакції, тремор. Також, через здавлення трахеї тканинами щитовидки, розвивається задишка.
Третій ступінь (ІІ з ВООЗ). На даному етапі свого розвитку дифузно вузловий зоб щитовидної залози симптоми демонструє ще більш виражені. Страждають серцево-судинна, ендокринна та нервова системи. Сильно змінено форму шиї. Шкіра або суха, або перезволожена, внаслідок надмірної вироблення містять йод гормонів, у неї утворюється червоний відтінок. З боку шлунково-кишкового тракту - проноси чергуються із запорами. Хворого непокоїть виражений тремор, гіпотонія, брадикардія до 40 уд/хв або тахікардія понад 100 уд/хв. Незважаючи на підвищений апетит, хворі худнуть. Змінюючи положення голови відчувають різкий напад ядухи. Їх мучить постійна задишка.
Четвертий ступінь (III за ВООЗ). Відрізняється від попередньої лише формою та розміром зоба, що повністю змінює конфігурацію шиї.
П'ятий ступінь (III за ВООЗ). Характеризується крайньою тяжкістю перебігу захворювання, при якій страждають багато систем людського організму: ендокринна, нервова, травна, серцево-судинна. Іноді можливий летальний кінець. Розміри зоба величезні, що чинно змінює зовнішній виглядхворого. Його голос стає осиплим або повністю пропадає. Знижується інтелект, пам'ять, репродуктивні функції.

Лікарями використовуються обидва різновиди класифікації, але ціннішою є російська, оскільки з її допомогою перебіг зоба описується набагато докладніше.

Одним із найсильніших проявів виснаження ресурсів щитовидної залози, - гіпотиреозу, що розвинувся ще в дитинстві, є кретинізм. Він характеризується вираженим відставанням фізичного, розумового, психічного та інтелектуального розвитку, низькорослістю, недорікуватістю, повільним дозріванням кісток, у деяких випадках глухонімотою.

Окремі синдроми, властиві дифузному зобу

Ураження кожної системи організму призводить до появи специфічних скарг, крім того, існує низка окремих синдромів, характерних для цього захворювання при гіпертиреозі.

Серцево-судинна система

Порушення нормальної роботи серця та судин проявляється:

Тахікардія в спокої (до 130 уд/хв), при якій пульсація відчувається в різних частинах тіла, таких як руки, живіт, голова, груди.
Зростанням систолічного артеріального тиску та падінням діастолічного.
Вираженою міокардіодистрофією (особливо у людей похилого віку).
Кардіосклероз.

Порушення роботи серцево-судинної системи несуть пряму загрозу життю хворого. Боротьба з ними повинна проводитись спільними зусиллями ендокринологів і кардіологів, а хворими повинна чітко виконуватись інструкція з лікування, розроблена цими фахівцями.

Катаболічний синдром

Для нього характерні такі прояви:

Різке схуднення (до 15 кг) при посиленні апетиту.
Загальна слабкість.
Гіпергідроз.
Субфебрилітет вечорами (зустрічається в обмеженої кількості пацієнтів похилого віку).
Розлад терморегуляції.

Останній прояв характеризується постійним відчуттям жару, завдяки якому хворі не мерзнуть навіть за відчутно низької температури навколишнього повітря.

Органи зору

Тиреотоксикоз призводить до ендокринної офтальмопатії, що характеризується такими симптомами:

Розширення очних щілин.
Неповним змиканням повік, що призводить до «піску в очах», сухості слизової оболонки очей, хронічного кон'юнктивіту.
Витрішкуватістю.
Блиск очей.
Періорбітальний набряк у поєднанні з розростанням періорбітальних тканин.

Останній симптом, мабуть, найбільш загрозливий, оскільки призводить до здавлення очного нерва та очного яблука, підвищення внутрішньоочного тиску, появи болю в очах, а то й повної сліпоти.

Нервова система

Тиреотоксикоз в першу чергу призводить до психічної нестабільності від легкої збудливості та плаксивості до агресивності та утруднення концентрації уваги.

Також захворювання призводить до інших порушень:

Депресії.
Розлади сну.
Тремор різної виразності.
М'язова слабкість зі зниженням обсягу м'язів кінцівок.
Підвищення сухожильних рефлексів.

При тяжких формах тиреотоксикозу у хворих можуть розвиватися стійкі порушення психіки пацієнта та його особи.

Кістки скелета

Тривалий перебіг тиреотоксикозу, з надлишком тироксину призводить до вимивання іонів фосфору та кальцію з кісток, що спричиняє:

Руйнування кісткової тканини.
Зниження маси кісток, і навіть їх щільності.
Біль у кістках.

Пальці на руках поступово стають схожими на «барабанні палички».

Шлунково-кишковий тракт

Розлади травлення виражаються у больовому синдромі, нестійкості випорожнень аж до діареї, іноді нудоті та блювоті. Тяжка форма захворювання призводить до тиреотоксичного гапатозу, - жирової дистрофії печінки та цирозу.

Заліза внутрішньої секреції

Оскільки всі складові ендокринної системи взаємопов'язані, то порушення роботи щитовидки призводять до збоїв функціонування багатьох інших залоз.

Надниркові залози можуть страждати від відносної тиреогенної недостатності, симптомами якої є:

Шкірна гіперпігментація (особливо на відкритих ділянках).
Гіпотонія.

Порушення роботи яєчників через тиреотоксикоз це досить рідкісне явище, при якому відбуваються такі зміни:

Знижується частота та інтенсивність місячних.
Розвивається фіброзно-кістозна мастопатія.

Помірний тиреотоксикоз може не впливати на репродуктивну функціюжінки. Загроза тут в іншому - антитіла, що стимулюють щитовидку, здатні проходити трансплацентарний бар'єр, приводячи в деяких випадках до прояву у новонароджених транзиторного неонотального тиреотоксикозу.

Статева сфера чоловіків страждає досить часто і виявляється у гінекомастії та еректильній дисфункції.

Система дихання

У хворих на тиреотоксикоз спостерігається почастішання дихання, а також схильність до розвитку пневмоній.

Шкірні покриви

Тиреотоксикоз впливає на стан шкіри. Вона стає м'якою, теплою та вологою. Іноді розвивається вітіліго, шкірні складки темніють, що особливо помітно в районі ліктів, шиї, попереку. Волосся випадає, нігті уражаються оніхомікозом і тиреоїдною акропахією.

Невелика кількість хворих страждає від претибіальної мікседеми, що виражається у набряку, ущільненні, а також еритемі шкірних покривів на стопах і гомілках, які при цьому ще й сверблять.

Для того, щоб дифузний зоб не доходив до своїх пізніх стадій і не ризикував не тільки здоров'я, але і життя хворого, при появі перших ознак захворювання слід негайно звернутися до терапевта або ендокринолога.

12171 0

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)- хвороба Грейвса, хвороба Паррі, базедова хвороба - генетично детерміноване аутоімунне захворювання, що виявляється стійкою гіперпродукцією тиреоїдних гормонів дифузно збільшеною щитовидною залозою під впливом специфічних тиреоїдстимулюючих аутоантитіл.

КІД ПО МКБ-10
Е05.0. Тиреотоксикоз із дифузним зобом.

Епідеміологія

Захворюваність становить приблизно 5-6 випадків на 100 тис. Населення. Хвороба найчастіше маніфестує у віці від 16 до 40 років переважно у осіб жіночої статі.

Етіологія та патогенез

Основна роль розвитку хвороби належить спадкової схильності з включенням аутоімунних механізмів. 15% хворих на ДТП мають родичів із таким самим захворюванням. Приблизно у 50% родичів пацієнтів знаходять циркулюючі тиреоїдні аутоантитіла. Провокуючими факторами можуть стати психічна травма, інфекційні захворювання, вагітність, прийом великих доз йоду та тривале перебування на сонці. В-лімфоцити та плазматичні клітини помилково розпізнають ТТГ-рецептори тиреоцитів як антигени та продукують тиреоїдстимулюючі аутоантитіла. Зв'язуючись з ТТГ-рецепторами тиреоцитів подібно до ТТГ, вони запускають аденілатциклазну реакцію і стимулюють функцію щитовидної залози. В результаті збільшується її маса та васкуляризація, посилюється продукція тиреоїдних гормонів.

клінічна картина

Тиреотоксикоз при ДТЗ, як правило, тяжкий. Надлишок тиреоїдних гормонів надає токсичний вплив на всі органи та системи, активізує катаболічні процеси, внаслідок чого хворі худнуть, з'являються м'язова слабкість, субфебрильна температура, тахікардія, миготлива аритмія. Надалі розвиваються міокардіодистрофія, наднирникова та інсулінова недостатність та кахексія.

Щитовидна залоза, як правило, рівномірно збільшена, м'якоеластична консистенція, безболісна, зміщується при ковтанні.

Клінічна картина обумовлена впливом надлишку тиреоїдних гормонів на органи та системи організму. Складність та численність факторів, що беруть участь у патогенезі, зумовлюють різноманітність клінічних проявів захворювання.

При аналізі скарг та результатів об'єктивного обстеження виявляють різні симптоми, які можна поєднати у кілька синдромів.

Поразка центральної та периферичної нервової системи.Під впливом надлишку гормонів щитовидної залози у пацієнтів з'являються підвищена збудливість, психоемоційна лабільність, зниження концентрації уваги, плаксивість, швидка стомлюваність, порушення сну, тремор пальців рук і всього тіла (синдром «телеграфного стовпа»), підвищена пітливість. рефлексів.

Очний синдромобумовлений гіпертонусом м'язів очного яблука та верхньої повіки внаслідок порушення вегетативної іннервації під впливом надлишку тиреоїдних гормонів.

Симптом Дальрімпля(екзофтальм, тиреогенний екзофтальм) - розширення очної щілини з появою білої смужки склери між райдужною оболонкою та верхньою повікою.
Симптом Грефе- відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при фіксації погляду на предметі, що повільно переміщується вниз. При цьому між верхньою повікою та райдужною оболонкою залишається біла смужка склери.
Симптом Кохера- при фіксації погляду на повільно переміщується вгору предмет між нижньою повікою і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери.
Симптом Штелльвага- рідкісне миготіння повік.
Симптом Мебіуса- Втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані. Внаслідок слабкості очних м'язів, що приводять, фіксовані на близько розташованому предметі очні яблука розходяться і займають вихідне положення.
Симптом Рєпньова-Мелехова- "Гнівний погляд".

Очні симптоми (тиреогенний екзофтальм) при ДТЗ слід відрізняти від ендокринної офтальмопатії, аутоімунного захворювання, яке не є проявом ДТП, але часто (40-50%) поєднується з ним. При ендокринній офтальмопатії аутоімунний процес уражає періорбітальні тканини. Внаслідок інфільтрації тканин орбіти лімфоцитами, відкладення кислих глікозаміногліканів, що продукуються фібробластами, розвиваються набряк та збільшення обсягу ретробульбарної клітковини, міозит та розростання сполучної тканини в окорухових м'язах. Поступово інфільтрація та набряк переходять у фіброз і зміни очних м'язів стають незворотними.

Ендокринна офтальмопатіяклінічно проявляється порушеннями окорухових м'язів, трофічними розладами та екзофтальмом. Хворих турбують болі, двоїння та відчуття «піску» в очах, сльозотеча. Часто розвиваються кон'юнктивіт, кератит з виразкою рогової оболонки внаслідок її висихання при неповному змиканні повік. Іноді захворювання набуває злоякісної течії, розвиваються асиметрія та протрузії. очних яблукдо повного випадання однієї з них з орбіти.
Виділяють 3 стадії ендокринної офтальмопатії:
I – припухлість повік, відчуття «піску» в очах, сльозотеча;
II – диплопія, обмеження відведення очних яблук, парез погляду догори;
III - неповне закриття очної щілини, виразка рогівки, стійка диплопія, атрофія зорового нерва.

Поразка серцево-судинної системи проявляється тахікардією, миготливою аритмією, розвитком дисгормональної міокардіодистрофії («тиреотоксичне серце»), високим пульсовим тиском. Кардіальні порушення пов'язані як з безпосереднім токсичним впливом гормонів на міокард, так і з посиленою роботою серця у зв'язку зі збільшеними потребами периферичних тканин у кисні в умовах підвищеного обміну. Внаслідок збільшення ударного та хвилинного об'єму серця та прискорення кровотоку підвищується систолічний артеріальний тиск (АТ). На верхівці серця та над сонними артеріями з'являється систолічний шум. Зниження діастолічного АТ при тиреотоксикозі пов'язане з розвитком недостатності кори надниркових залоз та зниженням продукції глюкокортикоїдів – основних регуляторів тонусу судинної стінки.

Ураження органів травної системипроявляється нестійким випорожненням зі схильністю до діареї, нападами болю в животі, іноді жовтяницею, яка пов'язана з порушенням функції печінки.

Поразка інших залоз:
Порушення функції кори надниркових залоз, крім зниження діастолічного АТ, викликає також гіперпігментацію шкірних покривів. Часто з'являється пігментація навколо очей – симптом Еллінека.
Посилений розпад глікогену та надходження великої кількості глюкози в кров змушує працювати підшлункову залозу в режимі максимальної напруги, що, зрештою, призводить до її недостатності – розвивається тиреогенний цукровий діабет. Перебіг існуючого цукрового діабетуу хворих на ДТП значно погіршується.
З інших гормональних порушень у жінок слід відзначити дисфункцію яєчників з порушенням менструального циклу та фіброзно-кістозну мастопатію (тиреотоксична мастопатія, хвороба Вельяминова), а у чоловіків – гінекомастію.

Синдром катаболічних порушеньпроявляється схудненням при підвищеному апетиті, субфебрилітетом та м'язовою слабкістю.

Претибіальна мікседема- ще один прояв ДТЗ – розвивається в 1-4% випадків. При цьому шкіра передньої поверхні гомілки стає набрякою та потовщеною. Часто виникають свербіння та еритема.

Діагностика

Діагностика ДТП, як правило, не викликає труднощів. Характерна клінічна картина, підвищення рівня Т3, Т4 та специфічних антитіл, а також значне зниження рівня ТТГ у крові дозволяють поставити діагноз. УЗД та сцинтиграфія дозволяють відрізнити ДТЗ від інших захворювань, що виявляються тиреотоксикозом. При УЗД виявляють дифузне збільшення щитовидної залози, тканина гіпоехогенна, «гідрофільна», при допплерівському картуванні виявляють посилену васкуляризацію – картину «тиреоїдної пожежі». При радіонуклідному скануванні спостерігають підвищене захоплення радіоактивного йоду щитовидною залозою.

Лікування

Цілі лікування

Ліквідація тиреотоксикозу та пов'язаних з ним порушень. В даний час застосовують три методи лікування ДТЗ – медикаментозний, хірургічний та лікування радіоактивним йодом.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування показано при вперше виявленому ДТП. Для блокади синтезу тиреоїдних гормонів використовують тиреостатики: тіамазол, пропілтіоурацил. Тіамазол призначають у дозі до 30-60 мг на добу, пропілтіоурацил - до 100-400 мг на добу. Після досягнення еутиреоїдного стану дозу препарату знижують до підтримуючої (5-10 мг на добу), а для профілактики зобогенного ефекту тиреостатика додатково призначають левотироксин натрію (25-50 мкг на добу). Поєднання тиревідстатика з левотироксином натрію працює за принципом «блокуй та замінюй». Симптоматичне лікування включає призначення седативних препаратів та β-адреноблокаторів (пропранолол, атенолол). При наднирковій недостатності, ендокринної офтальмопатії обов'язково призначають глюкокортикоїди (преднізолон по 5-30 мг на добу). Курс лікування продовжують протягом 1-15 років під контролем рівня ТТГ. Стійка ремісія протягом кількох років після відміни тиреостатиків свідчить про одужання. За невеликого обсягу щитовидної залози ймовірність позитивного ефекту від консервативної терапії становить 50-70%.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано за відсутності стійкого ефекту від консервативної терапії; великому обсязі щитовидної залози (більше 35-40 мл), коли важко очікувати ефекту від консервативної терапії; ускладненому тиреотоксикозі та компресійному синдромі.

У основі підготовки до операції лежать самі принципи, як і під час лікування хворих на ДТП. При непереносимості тиреостатиків використовують великі дози йоду, що мають тиреостатичний ефект. І тому проводять короткий курс підготовки розчином Люголя. Протягом 5 днів дозу препарату збільшують з 1,5 до 3,5 чайних ложок на день з обов'язковим прийомом 100 мкг/добу лівотироксину натрію. При тяжкому тиреотоксикозі в курс передопераційної підготовки включають глюкокортикоїди та плазмаферез.

Виконують субтотальну субфасціальну резекцію щитовидної залози за О.В. Ніколаєву із залишенням сумарно 4-7 г тиреоїдної паренхіми з обох боків від трахеї. Вважається, що збереження такої кількості тканин адекватно забезпечує організм тиреоїдними гормонами. В останні роки намітилася тенденція до виконання тиреоїдектомії при ДТЗ, що усуває ризик розвитку рецидиву тиреотоксикозу, але призводить до важкого гіпотиреозу, як і при лікуванні радіоактивним йодом.

Прогноз після операції, як правило, добрий. Післяопераційний гіпотиреоз навряд слід розглядати як ускладнення. Швидше, це закономірний результат операції, пов'язаний із зайвим радикалізмом, виправданим профілактикою рецидиву тиреотоксикозу. У цих випадках потрібна замісна гормональна терапія. Рецидив тиреотоксикозу трапляється у 0,5-3% випадків. За відсутності ефекту від тиреостатичної терапії призначається лікування радіоактивним йодом або повторна операція.

Післяопераційні ускладнення

Найгрізніше ускладнення після операції, виконаної щодо токсичного зоба, - тиреотоксичний криз. Летальність при кризі дуже висока, досягає 50% і більше. Нині це ускладнення спостерігають дуже рідко.

Основну роль у механізмі розвитку криз відводять гострої надниркової недостатності та швидкому наростанню рівня вільних фракцій Т 3 та Т 4 у крові. При цьому хворі неспокійні, температура тіла досягає 40 ° С, шкірні покриви стають вологими, гарячими та гіперемованими, виникають виражена тахікардія та миготлива аритмія. Надалі швидко розвивається серцево-судинна та поліорганна недостатність, що і стає причиною летального результату.

Лікування проводять за умов спеціалізованого реанімаційного відділення. Воно включає призначення великих доз глюкокортикоїдів, тиреостатиків, розчину Люголя, β-адреноблокаторів, дезінтоксикаційної та седативної терапії, корекцію водно-електролітних порушень та серцево-судинної недостатності.

Для профілактики тиреотокситичного кризу операцію виконують тільки після компенсації тиреотоксикозу.

Лікування радіоактивним йодом

Лікування радіоактивним йодом (131 I) засноване на здатності β-променів викликати загибель фолікулярного епітелію щитовидної залози з наступним заміщенням його сполучною тканиною. Цей процес супроводжується придушенням функціональної активності органу та усунення явищ тиреотоксикозу. В даний час терапія радіоактивним йодом визнається найбільш раціональним способом лікування дифузного токсичного зоба без прямих показань до хірургічного втручання (наявність компресійного синдрому). Подібне лікування особливо показано при високому операційному ризику (тяжкі супутні захворювання, старечий вік), при категоричному відмові хворого від операції та при рецидиві захворювання після хірургічного лікування.

A.M. Шулутко, В.І. Семіків